Спонтанная регрессия при распространенном немелкоклеточном раке легкого - Метод РРИ

Перейти к контенту

Главное меню:

Спонтанная регрессия при распространенном немелкоклеточном раке легкого
Адам Глэдвиш, Кэти Кларк, Андреа Безьяк.
National Library of Medicine
Опубликовано в BMJ Case Reports
(https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3029413/)

Аннотация
Локально распространенный рак легкого, если его не лечить, обычно прогрессирует, хотя скорость прогрессирования может быть разной. Авторы описывают случай 84-летней женщины с прогрессирующей по данным рентгенографии плоскоклеточной карциномой левой нижней доли легкого, подтвержденной биопсией, на стадии IIIB (T2N3). Ее заболевание было слишком запущенным для радикального лечения, и, учитывая отсутствие симптомов, требующих паллиативной терапии, она не получала противоопухолевого лечения. При последующем наблюдении было отмечено, что опухоль спонтанно уменьшилась в размерах, что было подтверждено серийными рентгенограммами грудной клетки. Через восемь месяцев после биопсии повторная компьютерная томография показала полное исчезновение увеличенных медиастинальных и прикорневых лимфатических узлов, подтвержденных биопсией, и значительную регрессию первичной опухоли. Пациентка по-прежнему чувствует себя хорошо.
Общие сведения
Рак легких в настоящее время является самой распространенной причиной смертности от онкологических заболеваний во всем мире. В 2004 году от него умерло 1,3 миллиона человек (2,3% от общего числа смертей).1 В 1950-х годах Долл и Хилл отметили прямую связь между употреблением табака и раком легких. Несмотря на то, что потребление табака снижается, рак легких остается серьезной проблемой общественного здравоохранения.2 Это заболевание характеризуется одним из самых низких показателей выживаемости среди всех видов рака: общая 5-летняя выживаемость составляет всего 14%. По имеющимся данным, 5-летняя выживаемость при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) 1-й стадии (15 % пациентов на момент постановки диагноза) составляет 42 %, снижаясь до <5 % на 4-й стадии. Средняя выживаемость при НМРЛ 2-й стадии составляет 8–13 месяцев3, а 5-летняя выживаемость — от 3 % до 7 %.4 Плоскоклеточная карцинома составляет 25–30 % всех случаев рака легких.3
В целом спонтанная регрессия рака — редкое явление, по оценкам, ее частота составляет менее 0,001 %, и за последние 60 лет было зарегистрировано менее 10 таких случаев распространенного немелкоклеточного рака легкого.5 6 Мы представляем редкий и интересный случай пациентки с плоскоклеточным раком легкого IIIB стадии, подтвержденным биопсией, у которой опухоль спонтанно регрессировала без активного медикаментозного или хирургического лечения.
Описание клинического случая
В ноябре 2006 года к семейному врачу обратилась 81-летняя женщина в хорошей физической форме с кровохарканьем небольшого объема. Обследование выявило шиповидный узел размером 14 мм в левой нижней доле легкого, примыкающий к косой щели, без признаков лимфаденопатии или других аномалий по данным КТ. Кровохарканье прекратилось без какого-либо лечения. Она курила 35 пачек в год, а в ее истории болезни значились только дислипидемия, остеоартрит и гипотиреоз, который лечился медикаментозно. Она принимала «Липитор», аспирин, L-тироксин, холестирамин и глюкозамин.
Исследования
Биопсия левого нижнего отдела легкого под контролем КТ, проведенная в январе 2007 года, не выявила аномальных клеток. Поскольку образование было небольшим, было рекомендовано активное наблюдение с периодической визуализацией. При повторной компьютерной томографии в апреле 2007 года и в декабре 2007 года размер образования не изменился. Однако в июне 2008 года, через 18 месяцев после первоначального диагноза, образование немного увеличилось до 16 мм, при этом был обнаружен окружающий его узелок размером до 9 мм. Поскольку пациентка чувствовала себя хорошо и не испытывала никаких симптомов, она отказалась от биопсии. В январе 2009 года была проведена повторная компьютерная томография, которая выявила значительное прогрессирование заболевания: основное образование увеличилось до 3,9×3,3 см и сблизилось с сателлитным образованием размером 2 см. Был обнаружен увеличенный левый прикорневой лимфатический узел размером 2,5 см. Биопсия образования в левой нижней доле, проведенная под контролем УЗИ в феврале 2009 года, выявила умеренно дифференцированную плоскоклеточную карциному (рис. 1).
рис 1. Ткань, полученная в результате биопсии под контролем УЗИ в феврале 2009 года, демонстрирует плоскоклеточную карциному в левой нижней доле.
Позитронно-эмиссионная томография (ФДГ ПЭТ)-компьютерная томография в марте 2009 г. выявила значительное поглощение фтордезоксиглюкозы в обеих пораженных частях левой нижней доли с максимальным стандартным значением поглощения (SUV), равным 11,5 в первичном поражении, 9 в сателлитном поражении и 8,5 в левом подвздошном лимфатическом узле (рисунок 2).
Ткань, показывает плоскоклеточную карциному в левой нижней доле февраль 2009 г
рис 2. Позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой. Компьютерная томография, сделанная в марте 2009 года, показывает область максимального стандартного накопления в левой нижней доле.
SUV также был отмечен в левом и правом нижних паратрахеальных лимфатических узлах средостения. Поражение средостения было подтверждено медиастиноскопией с двусторонней биопсией метастатического немелкоклеточного рака легкого в паратрахеальных областях.
Следует отметить, что и на КТ, и на ПЭТ было обнаружено новообразование в правой молочной железе размером 1 см, а последующая маммография и биопсия под контролем УЗИ выявили ER/PR-положительную, HER-2-отрицательную инвазивную протоковую карциному I стадии (T1N0M0).
Компьютерная томография март 2009 года, показывает область максимального накопления
Патоморфология отличалась от результатов биопсии легких и средостения. Остальные метастатические исследования, включая МРТ головного мозга, дали отрицательный результат.
Лечение
По результатам исследований был сделан вывод, что у этой 83-летней женщины немелкоклеточный рак легкого IIIB стадии (T2N3M0) с сопутствующей протоковой карциномой правой молочной железы 1-й стадии. Учитывая обширное поражение лимфатических узлов, токсичность агрессивной лучевой терапии или комбинированного химиолучевого лечения, низкие показатели излечения у пациентов с раком легкого IIIB стадии и предпочтения пациентки, было решено занять выжидательную позицию. Ввиду отсутствия симптомов паллиативная лучевая терапия не была показана, и пациентка не была заинтересована в паллиативной химиотерапии. Ввиду того, что рак легких на поздней стадии считался более опасным для жизни, лечение рака молочной железы на ранней стадии также не проводилось. Пациентка решила попробовать альтернативное растительное средство и в сентябре 2009 года начала принимать чай Essiac, который пьет до сих пор по одной порции (113 мл) в день.
Итоги и последующие меры
Пациентка продолжает наблюдаться в клиниках медицинской и радиационной онкологии каждые 3 месяца. Обследование в июне 2009 года показало регрессию опухоли в левой нижней доле легкого, и этот процесс продолжается на момент публикации. На рисунках 3–6 представлены серийные рентгеновские снимки грудной клетки, сделанные в апреле 2009 года, июне 2009 года, сентябре 2009 года и марте 2010 года соответственно. На рисунке 7 показана компьютерная томография в сочетании с позитронно-эмиссионной томографией во время обследования в марте 2009 года, а на рисунке 8 — последующее уменьшение образования в левой нижней доле до 2×4,5 см в декабре 2009 года (окна в лёгких). Рисунки 9 и 10 аналогичны рисункам 7 и 8, но окна в средостении лучше демонстрируют уменьшение лимфаденопатии в области бифуркации трахеи. У пациентки не наблюдается клинических симптомов, и, учитывая улучшение, зафиксированное при визуализации рака легких, в феврале 2010 года ей был назначен Аримидекс (ингибитор ароматазы) в качестве гормональной терапии рака молочной железы. Уменьшение опухоли в легком началось еще до приема Эссиака и задолго до назначения Аримидекса.
рис 3. Рентген грудной клетки апрель 2009 г
рис 6. Рентген грудной клетки март 2010 г
рис 7. КТ-сканирование в марте 2009 г
Рентген грудной клетки апрель 2009 г
Рентген грудной клетки март 2010 г
КТ-сканирование в марте 2009 г
рис 8. Снимок компьютерной томографии, сделанный в декабре 2009 года, демонстрирует уменьшение массы левой нижней доли
рис 9. Медиастинальное окно на компьютерной томограмме от марта 2009 года, демонстрирующее поражение лимфатических узлов

рис 10. Средостение на компьютерной томограмме от декабря 2009 года, демонстрирующее уменьшение медиастинальной лимфаденопатии
Снимок компьютерной томографии, сделанный в декабре 2009 года, демонстрирует уменьшение массы левой нижней доли
Медиастинальное окно на компьютерной томограмме от марта 2009 года, демонстрирующее поражение лимфатических узлов
Средостение на компьютерной томограмме от декабря 2009 года, демонстрирующее уменьшение медиастинальной лимфаденопатии
рис 4. Рентген грудной клетки, июнь 2009 г
рис 5. Рентген грудной клетки, сентябрь 2009 г
 
Рентген грудной клетки, июнь 2009 г
Рентген грудной клетки, сентябрь 2009 г
 
Обсуждение
Спонтанная регрессия доказанного рака была определена Эверсоном и Коулом в 1966 году как полное или частичное, временное или постоянное исчезновение всех или, по крайней мере, некоторых значимых параметров достоверно диагностированного злокачественного заболевания без какого-либо медицинского лечения или при наличии терапии, которая считается неадекватной для получения результирующего регресса.5 6 По оценкам, частота спонтанной регрессии составляет примерно 1 на 60 000-100 000 человек, больных раком; две трети из них возникают при злокачественной меланоме, почечно-клеточном раке, неходжкинской лимфоме, хроническом лимфоцитарном лейкозе и нейробластоме у детей. Наш обзор литературы выявил только 11 зарегистрированных случаев спонтанной регрессии НМРЛ на поздней стадии (III-IV) с 1950 по 2004 год. Гистологически было обнаружено, что большинство из них (7/11) являются плоскоклеточными. Все семь пациентов были мужчинами, средний возраст которых составлял 59 лет (диапазон 37-63 года), с подтвержденным спонтанным регрессом с помощью серийной визуализации / бронхоскопии в четырех случаях и аутопсии в трех случаях. Средняя продолжительность наблюдения составляет 8,6 года (диапазон 2–15).6 7
Существует несколько теорий о потенциальных механизмах, вызывающих спонтанную регрессию рака.
К ним относятся следующие:
Модифицированный иммунологический ответ после системной инфекции
Считается, что иммунологический ответ связан с локальным высвобождением цитокинов и/или активацией клеточного иммунитета, что приводит к воспалительному некрозу или Т-клеточному апоптозу. Согласно некоторым сообщениям о случаях спонтанной регрессии, в основном при неходжкинской лимфоме, цитокины, высвобождающиеся при вирусных инфекциях (например, кори, опоясывающего лишая и гепатита), могут быть связаны с этим процессом.8 9 В предыдущих отчетах о клинических случаях спонтанная ремиссия, связанная с клеточными изменениями, наблюдалась при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) на фоне тяжелой пневмонии и других бактериальных инфекций.10 В целом иммунологические механизмы спонтанной ремиссии в основном связаны с гематологическими злокачественными новообразованиями, а не с солидными опухолями. У нашего пациента не было серьезных системных инфекций в течение всего периода, относящегося к данному случаю.
Дифференцировка из нормальных клеток в злокачественные и обратно в нормальные
Механизмы дифференцировки связаны с трансформацией клеток на ранней стадии (или предраковых клеток) в нормальные клетки. Обычно считается, что это происходит в результате восстановления клеток в контексте удаления ранее присутствовавших канцерогенов.11 Такие случаи в основном наблюдались при опухолях зародышевых клеток или преинвазивных опухолях, и, насколько нам известно, ни один из них не был зарегистрирован при немелкоклеточном раке легкого на поздней стадии.
Гормональные механизмы
Что касается гормональных механизмов спонтанной регрессии, недавние исследования показали наличие рецепторов эстрогена в некоторых видах рака легких, преимущественно в аденокарциномах. В одном из описанных случаев после начала заместительной гормональной терапии наблюдалось увеличение узлов в легких, а через 6 недель после прекращения терапии — их регрессия.12 13 Пациентка в нашем случае начала гормональную терапию сопутствующего рака молочной железы только через 6 месяцев после того, как регрессия рака легких была впервые зафиксирована на рентгенограмме, поэтому это маловероятно объясняет регрессию ее рака.
Психонейроиммунологические механизмы
Психонейроиммунологические механизмы уже давно обсуждаются в контексте исцеления, связанного с твердыми убеждениями, как с религиозной философией, так и без нее. Согласно современным теориям, усиление психосоциальных стрессоров может влиять на цитокины, такие как интерферон-γ и интерлейкин-2, что впоследствии снижает цитотоксичность естественных киллеров и лимфокин-активированных киллеров.14 Согласно этой теории, позитивное мышление и снижение внутреннего стресса и тревожности могут укрепить естественные защитные силы организма и в некоторых случаях привести к ремиссии. Исследования, посвященные влиянию еженедельных сеансов поддерживающей групповой терапии на общую выживаемость при метастатическом раке молочной железы, дали неоднозначные результаты, и однозначных ответов пока нет.15 16 Что касается спонтанной регрессии рака, то психонейроиммунологические случаи, как известно, сложно как доказать, так и опровергнуть, поэтому они всегда будут фигурировать в дискуссиях о спонтанной регрессии.17
Другое возможное объяснение заключается в том, что регрессия была связана с альтернативным растительным лекарством Essiac, которое принимал пациент. Essiac — это комбинированный препарат из четырех трав (корня лопуха, щавеля курчавого, коры скользкого вяза и ревеня), хотя точный состав является коммерческой тайной. Сторонники Essiac утверждают, что он укрепляет иммунную систему, снимает боль, может уменьшать размер опухоли и продлевать жизнь людей со всеми видами рака. Однако многочисленные научные исследования пока не подтвердили ни одно из этих свойств.18 Следует также отметить, что на момент начала приема этого препарата у пациентки уже наблюдалось улучшение состояния опухоли по результатам рентгенографии (улучшение было впервые отмечено в июне 2009 года, а Essiac она начала принимать в сентябре 2009 года).
Таким образом, спонтанная ремиссия рака — редкое явление, и еще более редкое — в случае распространенного немелкоклеточного рака легкого. У нашей пациентки наблюдается прогрессирующее улучшение по результатам повторных рентгенологических исследований, проведенных более чем через 12 месяцев после постановки диагноза, после относительно быстрого ухудшения состояния, подтвержденного биопсией, при местнораспространенном раке легкого. Пациентка чувствует себя хорошо, но клиническое течение ее заболевания остается неясным. Насколько нам известно, это первый задокументированный случай спонтанной регрессии распространенного плоскоклеточного немелкоклеточного рака легкого у пациентки женского пола или у пациентки старше 65 лет.
Ключевые моменты.
- Этот случай показывает, что предсказать клиническое течение заболевания очень сложно даже при распространенных злокачественных опухолях и даже при наличии признаков предшествующей рентгенологической прогрессии.
- Иногда наблюдается спонтанная регрессия.
- При обсуждении прогноза врачи должны учитывать неопределенность и вариативность клинического течения.
Ссылки
1. Глобальное бремя болезней: обновленные данные за 2004 год. Лион, Франция: IARC Press, Всемирная организация здравоохранения, 2008
2. Долл Р., Хилл А.Б. Курение и рак легких; предварительный отчет. Br Med J 1950;2:739–482. [DOI] [Бесплатная статья в PMC] [PubMed] [Google Scholar]
3. Маунтин К.Ф. Изменения в Международной системе стадирования рака легких. Chest 1997;111:1710–173. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
4. NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group Chemotherapy in addition to supportive care improves survival in advanced non-small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 16 randomized controlled trials. J Clin Oncol 2008;26:4617.4. [DOI] [Бесплатная статья в PMC] [PubMed] [Google Scholar]
5. Эверсон Т. С., Коул У. Х. Спонтанная регрессия рака. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders; 1966. [Google Scholar]
6. Коул У. Х. Попытки объяснить спонтанную регрессию рака. J Surg Oncol 1981;17:201–96. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
7. Cafferata MA, Chiaramondia M, Monetti F, et al. Полная спонтанная ремиссия немелкоклеточного рака легкого: клинический случай. Lung Cancer 2004;45:263–67. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
8. Кумамото М., Накаминэ Х., Хара Т. и др. Спонтанная полная регрессия неходжкинской лимфомы высокой степени злокачественности. Морфологический, иммуногистохимический анализ и анализ амплификации генов. Cancer 1994;74:3023–8 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
9. Дробыски У. Р., Кази Р. Спонтанная регрессия неходжкинской лимфомы: клинические и патогенетические аспекты. Am J Hematol 1989;31:138–41. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
10. Ифра Н., Джеймс Дж. М., Вигье Ф. и др. Спонтанная ремиссия при остром лейкозе у взрослых. Cancer 1985;56:1187–90. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
11. Столл Б. А. Спонтанная регрессия рака: новые открытия. Biotherapy 1992;4:23–30. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
12. Kaegi E. Нетрадиционные методы лечения рака: 1. Essiac. Целевая группа по альтернативным методам лечения Канадской инициативы по исследованию рака молочной железы. CMAJ 1998;158:897–902. [Бесплатная статья в PMC] [PubMed] [Google Scholar]
13. Wang PH, Wang HC, Tsai CC. Заместительная терапия эстрогенами при раке легких у женщин во время терапии гефитинибом. Jpn J Clin Oncol 2009;39:829–32. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
14. Кикольт-Глейзер Дж. К., Роблес Т. Ф., Лавинг Т. Дж. и др. Психоонкология и рак: психонейроиммунология и онкология. Eur Soc Med Onc. 2002;10:165–9. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
15. Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, et al. Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet 1989;2:888–91 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
16. Goodwin PJ, Leszcz M, Ennis M, et al. The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer. N Engl J Med 2001;345:1719–26 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
17. Berland W. Can the self affect the course of cancer? Unexpected cancer recovery: why patients believe they survive. Advances 1995;11:5–19 [Google Scholar]
18. Ulbricht C, Weissner W, Hashmi S, et al. Essiac: systematic review by the natural standard research collaboration. J Soc Integr Oncol 2009;7:73–80 [PubMed] [Google Scholar].

 
Назад к содержимому | Назад к главному меню