Частичная и полная спонтанная регрессия семиномы яичка - Метод РРИ

Главное меню:

Частичная и полная спонтанная регрессия семиномы яичка: клинические наблюдения

В.С. Суркова, Н.Н. Волченко, В.А. Буракова, А.М. Лаврова, Ф.С. Ашырова, Г.Г. Хакимова, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России.

Медицинский журнал Онкоурология.

(https://oncourology.abvpress.ru/oncur/article/view/1511/0)

Спонтанная регрессия опухоли – редкое явление, при котором происходит полная или частичная регрессия первичной опухоли, клинически проявляющееся метастатическими поражениями. В статье описаны 2 клинических случая. В 1-м наблюдении частичная спонтанная регрессия семиномы яичка выявлена при биопсии надключичного лимфатического узла. У 34-летнего мужчины была проведена паховая орхифуникулэктомия. По результатам гистологического исследования на фоне множественных комплексов внутриканальцевой герминогенно-клеточной неоплазии in situ выявлены небольшие очаги инвазивного роста и инволюции, указывающие на спонтанно регрессировавшую опухоль яичка. Во 2-м клиническом случае полная спонтанная регрессия семиномы яичка выявлена при биопсии образования пахового канатика у пациента 52 лет. По результатам гистологического исследования операционного материала, полученного при паховой орхифуникулэктомии, в ткани яичка на фоне выраженного фиброза стромы с пролиферацией клеток Лейдига отмечались атрофичные семенные канальцы, в части которых имелись комплексы внутриканальцевой герминогенно-клеточной неоплазии in situ.

Введение

Спонтанная регрессия опухоли определяется как полное или частичное, постоянное или временное исчезновение злокачественного заболевания без какого‑либо лечения [1, 2]. В литературе сообщается о спонтанной регрессии различных опухолей, таких как меланома, нейробластома, тимома и др. [1, 3]. Этиопатогенез регрессии до конца неясен, и считается, что около 5 % всех герминогенных опухолей яичка подвергаются спонтанной регрессии [4] и чаще всего клинически проявляются метастазами, которые могут обнаруживаться в забрюшинных, средостенных, надключичных, шейных и подмышечных лимфатических узлах, легком и печени [5]. Многие случаи расценивались как первичные внегонадные герминогенные опухоли, но в большинстве ретроспективных исследований обнаружены признаки спонтанной регрессии первичного новообразования яичка [6]. Поэтому в настоящее время все внегонадные герминогенные опухоли должны рассматриваться как вторичные, пока не доказано обратное. Мы представляем 2 наблюдения частичной спонтанной регрессии семиномы яичка: у пациента с метастазами в ретроперитонеальных и надключичных лимфатических узлах и у пациента с метастатическим поражением семенного канатика.

Клинический случай 1

Пациент, 34 лет, был госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи в связи с почечной коликой. При ультразвуковом исследовании обнаружено увеличение забрюшинных лимфатических узлов до 9,5 см. По данным магнитно-резонансной томографии выявлено наличие конгломерата измененных забрюшинных лимфатических узлов размером 100 × 50 × 50 мм и увеличенного надключичного лимфатического узла слева, что также было подтверждено при проведении позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией. По данным ультразвукового исследования в левом яичке обнаружено образование размером 11 × 8мм. Уровень лактатдегидрогеназы на этом этапе составлял 573 Ед/л.

По результатам тотальной биопсии подключичного лимфатического узла с последующим иммуногистохимическим исследованием был диагностирован метастаз классической семиномы.

При осмотре в левом яичке обнаружено образование каменистой плотности размером 2 см. Из анамнеза известно, что в раннем возрасте у пациента наблюдался крипторхизм, по поводу которого в 1990 г. было проведено низведение яичка. Пациенту была выполнена левосторонняя паховая орхифуникулэктомия. При макроскопическом исследовании препарата в области хвоста придатка, очагово замещая ткань яичка, определялся участок разрастания плотной белесовато-желтой ткани волокнистого вида размером

2,5 × 1,4 × 1см, с относительно четкими границами. Послеоперационный материал исследовали тотально. При проведении гистологического исследования удаленного препарата в ткани яичка на фоне множественных комплексов внутриканальцевой герминогенно-клеточной неоплазии in situ (рис. 1, а), массивных очагов фиброза с гиалинозом (рис. 1, б), склерозирования части канальцев определялся небольшой очаг диаметром до 1см, с инвазивным ростом типичной семиномы (рис. 2), с умеренно выраженной диффузной интратуморальной лимфоидной инфильтрацией. При проведении повторного иммуногистохимического исследования операционного материала выявлены положительная реакция с антителами к CD117 и PLAP (рис. 3, а, б) и отсутствие реакции опухолевых клеток с антителами к CD30 (рис. 3, в). Окончательный патологоанатомический диагноз: типичная семинома яичка с обширными очагами спонтанного регресса с метастазами в надключичном лимфатическом узле слева, забрюшинных лимфатических узлах.

Клинический случай 2

Пациент, 52 лет, считает себя больным с марта 2021 г., когда впервые самостоятельно обнаружил уплотнение в правой паховой области. Пациент обратился в лечебное учреждение по месту жительства, где ему была выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза, по данным которой выявлено образование правого семенного канатика. Проведена биопсия образования, по результатам планового гистологического и иммуногистохимического исследований морфологическая картина соответствовала метастазу герминогенной опухоли, представленной типичной семиномой. На 18.05.2021 уровень β-хорионического гонадотропина человека составлял <1,20 мМЕ/мл, α-фетопротеина – 1,43 МЕ/мл.

По данным ультразвукового исследования от июля 2021 г. отмечались незначительное уменьшение размера правого яичка, выраженная гетерогенность его структуры с наличием множества гипоэхогенных мелких включений. Правый семенной канатик значительно утолщен на протяжении 10см, с выраженной гетерогенной структурой. В МНИОИ им. П.А. Герцена – филиале НМИЦ радиологии пациенту была выполнена орхифуникулэктомия

справа. При макроскопическом исследовании на разрезе в ткани яичка узловые образования не определялись. Семенной канатик тотально замещен разрастанием белесовато-серой ткани опухолевого вида с очагами кровоизлияний. Послеоперационный материал яичка исследован тотально. При проведении планового гистологического исследования в ткани яичка отмечались атрофия семенных канальцев со снижением их количества за счет фиброзирования стромы, гиперплазия клеток Лейдига с формированием единичных скоплений. В части семенных канальцев определялась внутриканальцевая герминогенно-клеточная неоплазия (рис. 4). В толще жировой клетчатки, окружающей семенной канатик, определялся инфильтративный рост опухоли гнездного и трабекулярного строения, состоящей из полиморфных опухолевых клеток с необильной эозинофильной цитоплазмой, четкими межклеточными границами, крупными преимущественно округлыми ядрами. Строма опухоли фиброзирована, с выраженной лимфоидной инфильтрацией с формированием лимфоидных скоплений с герминативными центрами. В опухоли отмечались небольшие очаги некроза, периневральный и периваскулярный рост (рис. 5). Семявыносящий проток интактен.

При проведении планового иммуногистохимического исследования в клетках опухоли семенного канатика отмечались положительная реакция с CD117 (рис. 6), отрицательная реакция с PLAP. Окончательный патологоанатомический диагноз: спонтанный регресс типичной семиномы в ткани яичка, метастатическое поражение правого семенного канатика.

В обоих случаях выполнено иммуногистохимическое исследование с CD4 и CD8. В первом случае в лимфоидных инфильтратах превалировали CD4-положительные клетки (рис. 7, а, б), во втором – CD8-положительные клетки, расположенные преимущественно периканаликулярно (рис. 7, в, г), что может предполагать иммунологический характер регресса опухоли.

На сегодняшний день в первом случае проведено 3 курса химиотерапии, которые пациент перенес удовлетворительно. В марте 2021 г. выполнена забрюшинная лимфаденэктомия, по результатам планового гистологического исследования во всех 8 исследованных лимфатических узлах отмечались обширные участки некроза с разрастанием грануляционной и соединительной ткани, скопления гемосидерофагов, пенистых клеток, единичные гигантские многоядерные клетки типа «клеток инородных тел», что соответствует полному морфологическому регрессу опухоли. Во втором случае проведено 2 курса химиотерапии карбоплатином, которые пациент перенес удовлетворительно.

Обсуждение

Опухоли яичек – наиболее распространенное злокачественное новообразование у молодых мужчин в возрасте от 15 до 44 лет [7]. В свою очередь, среди опухолей яичка чаще встречаются герминогенные опухоли [8],

из которых 60–65 % составляют семиномы [9, 10].

Спонтанная регрессия опухоли яичка определяется как опухоль, которая полностью или частично регрессировала без какого‑либо вмешательства, оставляя после себя четко отграниченный очаг фиброза в паренхиме яичка с остатками опухоли или без них, с наличием или отсутствием метастазов [11]. В большинстве таких случаев

экстрагонадный компонент выявляется в забрюшинном пространстве, средостении, легком, желудке и других локализациях, в том числе в предстательной железе, надключичной области и области головы и шеи [12].

Следует отметить, что первичные внегонадные герминогенные опухоли встречаются редко и составляют, по разным данным, от 1 до 5 % всех герминогенных опухолей [2, 8, 13]. Как следствие, большая часть экстрагонадных герминогенно‑клеточных опухолей, встречающихся в современной клинической практике, обычно являются метастазами из не проявляющихся клинически первичных опухолей яичек [13]. Наиболее распространенные первичные симптомы спонтанно регрессирующих опухолей яичка абдоминальные (53 %) и поясничные (43 %). Другие проявления включают снижение массы тела, боль в спине и лихорадку. Определяемые опухолевые узлы, запор, одышка и задержка мочи возникают позже [14].

Впервые феномен спонтанного регресса первичной опухоли яичка, характеризующейся фиброзным рубцом в яичке у мужчины с диссеминированной хориокарциномой, был описан в 1927 г. Р. Prym [15]. Ранее хориокарцинома считалась наиболее склонной к регрессу, но результаты исследований последних лет демонстрируют, что чаще всего подвергается спонтанной резорбции семинома, за исключением сперматоцитарного типа. Тератомы же относятся к гистологической группе с наименьшей вероятностью регресса [6, 11].

Механизм регресса первичной опухоли яичка неясен, но было высказано предположение, что регресс является результатом иммунологических или ишемических изменений. Одна из гипотез предполагает, что опухолевые антигены могут распознаваться после многократного воздействия цитотоксическими Т‑лимфоцитами, которые вызывают гибель опухолевых клеток и замещение фиброзом. Эта гипотеза об иммунологическом механизме в регрессии первичной опухоли яичка после метастазирования, а также ее терапевтические последствия не доказаны, но их следует учитывать. Согласно другой теории, регресс опухоли происходит из‑за того, что первичная опухоль недостаточно кровоснабжается, что приводит к ее резорбции вследствие ишемии [2, 8, 16].

Ультразвуковое исследование считается методом выбора для оценки безболезненного пальпируемого образования яичек. Ультразвуковая визуализация регрессирующей опухоли яичка варьируется по внешнему виду от небольших участков гипо‑ или гиперэхогенности и/или очаговой кальцификации до полностью нормального или уменьшенного размера яичка [7].

Самые яркие гистологические признаки, которые помогают установить диагноз регрессии опухоли яичка, – четко отграниченный очаг фиброза и атрофия яичка со сморщенными и гиалинизированными канальцами. Эти изменения при наличии остаточной опухоли или данных о метастазах достаточно свидетельствует о регрессирующей первичной герминогенной опухоли яичка. Однако следует отметить, что сами по себе данные признаки не являются специфичными и могут возникать вследствие ишемии, травмы или инфекции.

Другие частые находки – комплексы внутриканальцевой герминогенно‑клеточной неоплазии in situ и внутриканальцевые псаммомоподобные кальцинаты, которые в сочетании с четко очерченным очагом фиброза и атрофией яичка даже в отсутствие метастатического поражения могут свидетельствовать о регрессе опухоли. Также при гистологическом исследовании могут встречаться очаги некроза, опухолевые клетки‑тени, лимфоплазмоцитарный инфильтрат, гемосидеринсодержащие макрофаги [4, 8, 11].

Крайне важно дифференцировать первичные экстрагонадные герминогенные опухоли и регрессировавшие опухоли яичек, поскольку проведению химиотерапии препятствует гемато‑тестикулярный барьер, следовательно, лечение следует начинать с орхиэктомии с последующим проведением стандартной химиотерапии на основе цисплатина [7, 17, 18]. Неправильная постановка диагноза первичной внегонадной герминогенной опухоли подразумевает отсутствие лечения первичного очага в яичке и, таким образом, из‑за отсутствия ответа на системное лечение из‑за гемато‑тестикулярного барьера может явиться причиной дальнейшего прогрессирования и развития рецидивов.

Заключение

Способ заставить иммунитет уничтожить опухоль